XIXI NA CAMA, ATÉ QUANDO?

Enurese noturna, xixi na cama,  é um distúrbio que afeta muitas crianças e traz sérios incômodos aos pais.

Precisa ser devidamente avaliada pelo médico pediatra ou clínico, observado que o controle dos esfíncteres deve ocorrer por volta dos dois aos quatro anos de idade.

Algumas situações podem contribuir para a manutenção da micção noturna após o dormir, devendo avaliar-se aspectos neurológicos, condições funcionais dos esfíncteres da bexiga, algumas doenças como o diabetes, alterações na secreção do hormônio antidiurético, alterações do sono, aspectos psicoemocionais, entre outras.

Existe uma distinção entre enurese primáriae secundária. A enurese noturna pode ser classificada como primária quando a criança nunca chegou a estabelecer completo controle urinário durante a noite (bem mais frequente em meninos); e secundária, quando surge após um período significativo (6 a 12 meses) de controle completo. A enurese secundária geralmente implica perda do mecanismo normal de continência, sugerindo doença de base.

Uma outra classificação sugere a presença de enurese noturna associada a presença ou  ausência de outros sintomas da bexiga. A enurese polissintomática seria o urinar na cama em associação com urgência urinária, aumento de frequência ou outros sintomas de bexiga instável. Aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com enurese noturna apresentam incontinência urinária diurna, sendo classificados como casos de enurese noturna primária polissintomática.

O mais comum é a forma monossintomática quando não existem a associação de outros sintomas diurnos que indiquem disfunção miccional, ou seja, a criança não apresenta urgência de urinar, micções interrompidas ou incontinência  diurna.

A forma monossintomática, pelo fato de estar associada com a urina normal durante o dia é de mais fácil tratamento, quando comparada com a forma secundária.

Tabela 1. Prevalência de enurese noturna em crianças de acordo com a idade

Idade	% de enuréticos
5 anos	16%
6 anos	13%
7 anos	10%
8 anos	7%
10 anos	5%
12 a 14 anos	2 a 3%
= 15 anos	1 a 2%

A enurese noturna é mais comum em meninos que em meninas (60% dos que urinam na cama e 90% dos que urinam na cama à noite), sendo duas vezes mais comum em meninos até os 11 anos, quando a incidência torna-se comum aos dois sexos.

A enurese noturna deve ser considerada um atraso no desenvolvimento com base genética (familiar), cuja equação básica é: o volume urinário noturno supera a capacidade da bexiga de retê-lo e a criança não acorda para urinar.

Embora os conhecimentos tenham se avolumado nos últimos anos, para um problema aparentemente simples, ainda não se conseguiu encontrar uma solução.

O conceito atual é que a patogênese da enurese noturna é multifatorial. Trata-se de um atraso do desenvolvimento com base genética poligênica, em que estão envolvidos, em proporções variáveis, três fatores:

1. Poliúria noturna por insuficiência de vasopressina, ADH (hormônio anti-diurético).

2.Bexiga instável, decorrente de hiperirritabilidade do músculo detrusor da bexiga, acarretando seu esvaziamento súbito, antes de sua repleção.

3. Distúrbio do despertar, associada a deficiência relativa de vasopressina e instabilidade da bexiga. Como pano de fundo encontra-se a hereditariedade.

Causas Psicológicas

O fator psicológico é um dos principais aspectos a serem considerados na gênese da enurese noturna, ao lado de fatores biológicos e do meio ambiente, que também podem influenciar.

A enurese noturna é comum em famílias de pais que estão desempregados, distúrbios matrimoniais, dificuldades financeiras e morte recente na família, onde prevalece um ambiente de estresse.

Sabe-se também que a enurese noturna monossintomática primária é causa de problemas psicológicos em crianças, com risco relativo 1,3 a 4,5 vezes maiores do que as crianças não enuréticas.

Estudos mostraram, por exemplo, que 35% das enuréticas dizem que são muito infelizes, e outro trabalho relacionado aos aspectos psicológicos mostrou que 70% das crianças de 5 a 11 anos de idade indicavam claramente que molhar a cama era uma grande desvantagem em relação aos seus colegas, do ponto de vista social e afetivo, denotando um sentimento de isolamento e sensação de frio e umidade em relação ao seu corpo.

O impacto dos problemas psicológicos se manifesta, no geral, pela má adaptação ao tratamento. Por outro lado, a enurese pode, por si só, ser acompanhada de baixa autoestima e problemas psicológicos secundários.

É fundamental relembrar que a enurese é involuntária, pelo que a criança não deve ser castigada ou culpabilizada. Um ambiente de ansiedade ou rigor excessivos em relação a este problema podem tornar-se nocivos e adiar a solução.

TRATAMENTO Na atualidade, o tratamento é multidisciplinar, conduzindo a diferentes resultados de acordo com a técnica abordada, como treinamento vesical, condicionamento do comportamento, uso de medicação para aumento da capacidade funcional da bexiga, antidiuréticos, alarmes e mesmo antiinflamatórios.   O envolvimento da família, principalmente da mãe, é de crucial importância para o sucesso do tratamento. É igualmente importante a criança sentir-se parte do tratamento. Deve-se, sempre que possível, recompensar a criança, incentivando e valorizando seus acertos, ou seja, os dias que não urinou durante o sono. As falhas terapêuticas parecem decorrer sobretudo da falta de cooperação da mãe ou, ainda, da superproteção da criança. Qualquer possibilidade terapêutica develevar em conta os sentimentos da criança e a dinâmica da família. Em nossa cultura, frequentemente, a enurese causa distúrbios emocionais que são consequência, e não causas, da enurese e funcionam como estressor crônico, com efeitos negativos na personalidade. A autoestima costuma melhorar com o tratamento e, geralmente, não há substituição por outro sintoma. O tratamento da enurese noturna primária pode ser dividido em duas categorias maiores: tratamento farmacológico e não farmacológico. Método não farmacológico Inclui nessa alternativa a terapia motivacional, programas de acordar, correção do hábito miccional (Uroterapia), treinamento vesical (da bexiga), sistema de alarme, hipnoterapia, psicoterapia  e dietoterapia. Métodos Farmacológicos

Nenhum agente farmacológico possui, até o momento, a condição de resolver integralmente, curando, o problema da enurese. Atuam auxiliando e aliviando situações concomitantes, como ansiedade, por exemplo, e proporcionando um intervalo sem enurese, até que a criança atinja a maturidade par acordar á noite e urinar.

Normalmente a terapia farmacológica será utilizada naqueles casos em que os métodos não farmacológicos não obtiveram sucesso.

Principais fármacos de uso:

Antidepressivos tricíclicos, como amitripitilina e imipramina.

Acetato de Desmopressina (DDAVP) – que apresenta um efeito antidiurético.

Drogas aceticolinérgicas, como a oxibutina e a hioscinamida.

Indometacina, que apresentou um resultado maior que placebo em crianças acima de 6 anos, com uso de um supositório, na manutenção de maior tempo sem enurese noturna.

Alguns estudos demonstraram que alternativas terapêuticas como a hipnose, psicoterapia e acupuntura , apresentaram resultados limitados no tratamento da enurese noturna.

Enurese noturna e Terapia floral  

A Terapia floral é outra possibilidade terapêutica auxiliar no controle da enurese noturna, em especial por sua atuação sobre os componentes emocionais que podem estar subjacentes ao processo.

Sendo assim, podemos sugerir:

Florais de Bach: Mimulus, Heather, Horbeam, Cherry Plum, quando a causa do problema é o medo.

Chicory, Heather, Cherry Plum, Holly, quando a enurese se manifesta como uma forma de manipular os pais, por carência ou necessidade de atenção.

Star-of-Bethelehem pode ser acrescentado em todas as situações onde houver trauma físico ou psíquico.

Florais de Minas: Gutagnello, Piperita, agem sobre a letargia sensorial, a insegurança e o mendo, promovendo o controle físico e psíquico. Podem ainda ser acrescido do Sinapsis, e anil, para melhorar as condições sensoriais e fortalecer a parte neurológica.

Florais da Califórnia: Saint john’s Wort, Angélica, Garlic, dissipam o medo e a sensação de falta de proteção que se intensifica à noite.

Bush Australiano: Dog Rose, Red Helmut Orchid, dissolvem o medo e o conflito com a autoridade, representada pelo pai ou mãe.

Florais de Saint Germain: goiaba, Limão, Allium, protegem e incentivam o autocontrole.

Fórmula composta: Sunflower, da califórina, com Mimulus,Larch, gentian,  de Bach para o medo da autoridade paterna e estimulo à autoconfiança.

Bibliografia:

1. PAIVA, Márcia R.de S.A.Q. ENURESE NOTURNA. Trabalho publicado no site Medicina Net. Revisão de 03/03/2011. Médica Assistente do Departamento de Pediatria e Puericultura da ISCMSP.acessado em 28/09/2013 em http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4004/enurese_noturna.htm

2. SILVA, Helena. Assistente de Pediatria do Hospital de Braga – Portugal. Publicado no portal educação, Educare.pt, em 24/08/2011. Acessado em 28/09/2013 em: http://www.educare.pt/educare/Opiniao.Artigo.aspx?contentid=1037623118F23A1FE0440003BA2C8E70&opsel=2&channelid=0

3. BISSOLOTI,  Marilene Spalato. A HORA DA VIRADA – CRIANÇAS. Revista Brasileira de Terapia floral, Ano III, nº 13, P. 29.